Nursing maart 2005 - In de wetenschap

Geloof in eigen kunnen
Stimulering self-efficacy goed in te passen in huidige diabeteszorg

Door Jessie van Loon

Meer bewegen en gezonder eten zijn de meest essentiële zelfmanagementaspecten voor patiënten met diabetes mellitus type 2. Kennis over de risico’s en mogelijke complicaties van te hoge bloedsuikerwaarden is een voorwaarde voor gedragsverandering, maar veel belangrijker is dat de patiënt gelooft in eigen kunnen.

Jaap van der Bijl en Katja van de Laar ontwikkelden een theoriegestuurd educatieprogramma voor diabetesverpleegkundigen en diëtisten op basis van de theorie van de Amerikaanse psycholoog Bandura. Hij gaat uit van het idee dat geloof in eigen kunnen, door Bandura self-efficacy genoemd, bepalend is voor elke vorm van gedragsverandering. Iemand die bijvoorbeeld niet gelooft dat hij in staat is te stoppen met roken zal ook zeker geen stappen in die richting ondernemen. De Utrechtse verplegingswetenschappers hebben onderzocht of een benaderingswijze in de lijn van Bandura’s theorie in te passen is in de huidige diabeteszorg.

Vier principes van Bandura
De theorie van Bandura bestaat uit vier basisprincipes die self-efficacy vergroten. De onderzoekers hebben de algemene theorie aangevuld met diabetesspecifieke voorbeelden en interventies:
1. Niets is zo stimulerend als succeservaringen. Wanneer diabetesverpleegkundigen en diëtisten patiënten stimuleren om met het gewenste gedrag te oefenen, kunnen zij succeservaringen ‘creëren’. Voorwaarde is dat de patiënt achter de gedragsverandering staat en dat het om haalbare doelen gaat. Daarom is het belangrijk de definitie van ‘gewenst gedrag’ aan te passen aan de wensen en de beleving van de patiënt. Iemand die bang is in het verkeer zal eerder gemotiveerd zijn om te gaan joggen dan om te gaan fietsen.
2. Mensen denken al snel: ‘Als hij of zij het kan, moet ik het toch ook kunnen’. Succesverhalen van anderen op gebied van voeding en beweging stimuleren patiënten om door te zetten. De Utrechtse onderzoekers hebben een brochure [1] gemaakt die gebruikt kan worden bij de individuele begeleiding. In de brochure vertellen patiënten over hun positieve ervaringen. Bandura noemt dit ‘symbolische modelling’.
3. Positieve feedback is enorm belangrijk. Positieve bevestiging is iets wat wij in Nederland niet erg gewend zijn. Het is echter belangrijk om faalervaringen te voorkomen. Hierin spelen diabetesverpleegkundigen en diëtisten een sleutelrol.
4. De eerste drie principes vormen een opwaartse spiraal. Positieve ervaringen, bijvoorbeeld met meer bewegen en positieve feedback daarover geven een goed gevoel, zowel lichamelijk als geestelijk. Dit werkt weer stimulerend.

Het onderzoek
Allereerst hebben de onderzoekers een educatieprogramma ontwikkeld, gebaseerd op de Bandura-theorie. Daarbij hebben ze ook gebruik gemaakt van literatuuronderzoek en interviews met patiënten, verpleegkundigen en diëtisten. Daarna heeft een pilotstudie plaatsgevonden onder 31 patiënten met diabetes mellitus type 2. In een periode van ongeveer een halfjaar bezochten zij drie keer een diëtist en vier keer een diabetesverpleegkundige. Deze hulpverleners hadden daarvoor een training in het toepassen van Bandura’s theorie gevolgd en zij hebben de deelnemers begeleid volgens de nieuwe aanpak.

Objectieve productevaluatie
De onderzoekers hebben getracht om met behulp van voor- en nametingen de effectiviteit van het programma te testen. Deze objectieve productevaluatie bestond uit het meten van de volgende variabelen: kennis, zelfmanagementgedrag, self-efficacy met behulp van vragenlijsten, de bloedwaarden HbA1c, cholesterol, triglyceriden en ten slotte bloeddruk en Queteletindex. Hoewel de patiënten significant beter scoorden op vrijwel alle vlakken, zijn deze resultaten niet representatief. Slechts 17 deelnemers hebben namelijk het volledige educatieprogramma gevolgd. Jaap van der Bijl wijt dit vooral aan het ontbreken van goede selectiecriteria. “In het grootschalige vervolgonderzoek moeten we de criteria duidelijker en scherper stellen. Het is jammer dat relatief veel mensen afgehaakt zijn wegens motivatieproblemen of gezondheidsredenen, maar voor dit onderzoek is het geen ramp. We beschouwen de resultaten als een proefmeting en die geeft aanleiding voor optimisme.”

Subjectieve procesevaluatie
De tijdsinvestering vonden de deelnemende diabetesverpleegkundigen en diëtisten heel redelijk. “Naast die eerste investering om je met de theorie van Bandura vertrouwd te maken, moet je open staan voor nieuwe methoden, want het overstappen van kennisgestuurde hulpverlening naar deze vooral coachende vorm van begeleiding vraagt een attitudeverandering,” benadrukt de onderzoeker.
De patiënten die de ‘eindstreep’ gehaald hebben, waren ook positief. “In hoeverre dit programma bijdraagt aan gedragsbehoud is een kwestie van afwachten.” Vooral het werken met concrete doelen, het oefenen in kleine haalbare stappen en de nadruk op de praktische toepassing in het eigen leven scoorden hoog bij zowel de deelnemers als de hulpverleners.

Vervolgonderzoek
In januari 2006 gaat bij toekenning van ZonMw-subsidie een grootschalig onderzoek van start onder 300 patiënten uit 10 verschillende thuiszorgorganisaties. Jaap van der Bijl: “Inmiddels is er zo’n groot aanbod aan onderzoek waaruit blijkt dat de self-efficacybenadering werkt, dat we ons nu zullen moeten concentreren op de kosten-batenanalyse. Wat kost de educatie van diabetesverpleegkundigen en diëtisten en wat levert het op? Leidt het programma tot minder ziekenhuisopnamen? Hebben patiënten pas later pillen nodig of kan de overstap van pillen naar insuline uitgesteld worden? Allemaal vragen waar we graag antwoord op hebben.”

[1] De brochure is ontwikkeld om te gebruiken als hulpmiddel bij symbolische modelling. Het boekje bevat naast patiëntenervaringen onder andere ook tips over aanpassing van de voeding, aanvullende informatie over diabetes. De brochure is te bestellen bij Jaap van der Bijl.

© Jessie van Loon, maart 2005